Впервые выявленная стенокардия

Нестабильная стенокардия (I20.0) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement

Впервые выявленная стенокардия

цель терапии – это профилактика развития крупноочагового инфаркта миокарда.

Все больные нестабильной стенокардией нуждаются в госпитализации в палаты (блоки) интенсивной терапии. При необходимости проводится оксигенотерапия. Желательно поддержание систолического АД на уровне 100 – 120 мм.рт.ст. (исключая лиц с предсуществующей артериальной гипертензией), а частоты сердечных сокращений – ниже 60 в минуту.

Для определения тактики ведения больного с каким-либо вариантом НС принципиальным является наличие или отсутствие подъема / депрессии сегмента ST при первичном обследовании.

Подъем сегмента ST (или развивитие острой (свежей) блокады левой ножки пучка Гиса) отражает терминальные этапы развития коронарного тромбоза – формирование фибринового тромба с трансмуральным повреждением миокарда, – что расценивается как показание к немедленному введению тромболитиков или экстренной коронарной ангиопластики. Лица с нестабильной стенокардией / острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (without ST-elevation) не нуждаются в проведении тромболизиса ввиду его низкой эффективности.
 

В лечении НС используются следующие группы препаратов:

Нитраты

 

При нестабильной стенокардии нитраты относятся к антиангинальным препаратам первой линии. Целесообразны сублингвальное или трансдермальное назначение препаратов нитроглицерина.

Параллельно обеспечивается внутривенная инфузия нитратов (0,01% раствор нитроглицерина – перлинганит, 0,01% раствор изосорбита динитрата – изокет и пр.

; начальная доза соответствует 5-10-15 мкг/минуту; в дальнейшем каждые 5-10 минут дозу увеличивают на 10-15 мкг/минуту до максимально переносимой, не позволяя систолическому АД опуститься ниже 90 мм.рт.ст. при частоте пульса не выше 100 ударов в минуту) и гепарина.

Антикоагулянты, антиагреганты.

Назначается аспирин, а если симптоматика сохраняется более 24 часов или имеет тенденцию к возврату, применяют гепарин в течение, как минимум, двух суток.

Первоначальная разовая доза аспирина составляет 325 мг в виде суспензии для возможно более ранней реализации антитромбоцитарного эффекта, который разовьется спустя 10-15 минут; со следующих суток аспирин принимается по 75 – 100 мг однократно после еды. Раннее применение препарата снижает риск инфаркта миокарда. Использование аспирина при нестабильной стенокардии сопровождается почти двукратным снижением смертности (внезапных смертей) и частоты развития инфаркта миокарда.

Антитромбоцитарное действие аспирина усиливает группа тиенопиридинов (клопидогрель, тиклопидин). Аспирин и клопидогрель входят в двойную антиагрегантную терапию при остром коронарном синдроме и значительно улучшают прогноз.

При невозможности назначить аспирина (наличие пептической язвы) используют клопидогрель (плавикс, зилт) по 75 мг 1 раз в сутки или тиклопидин (тиклид)по 500 мг в сутки.
 

Клопидогрель (плавикс, зилт) –  вначале назначается нагрузочная доза – 300 мг (4 таблетки), а далее – 75 мг 1 раз в сутки. 
 

Тиклопидин (тиклид) –  дозировки – 0,25 г 1 – 2 раза в день, что по антиагрегантному действию сопоставимо с активностью стандартных доз аспирина. Нужно учитывать, что эффект тиклопидина развивается гораздо позже (через 1 – 2 суток, что требует обязательного использования гепарина в ранние сроки терапии нестабильной стенокардии), а стоимость – несоизмеримо выше, чем аспирина.

Гепарин показан лицам с высоким и промежуточным риском; дебют терапии – со струйного введения препарата (расчет – 80 ЕД (МЕ) на 1 кг массы тела – примерно 5000 ЕД (1 мл) на 70 кг массы тела), затем – 1000-1300 ЕД/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (каждые 6 часов), добиваясь увеличения показателя в 1,5-2,5 раза от исходного в двух последовательных анализах (далее контроль показателя проводится 1 раз в сутки). Непрерывная инфузия гепарина занимает 48-72 часов; общая продолжительность инфузии – 3-6 суток; отмена – постепенно.

При невозможности непрерывной инфузии гепарина используется его введение под кожу живота 4 раза в сутки, что несколько менее действенно. 

Для снижения риска возможных осложнений терапия гепарином должна проводится под лабораторным контролем.

Определяют: активированное частичное тромбопластиновое время (каждые 6 часов), уровень тромбоцитов, уровень антитромбина III, уровень гепарина (по анти-Ха активности), уровень гемоглобина/гематокрита.

Классическая оценка времени свертывания (или кровотечения) недостаточно информативна и часто «запаздывает» по отношению к манифестации осложнений.

Перспективным классом в лечении нестабильной стенокардии считают низкомолекулярные гепарины – продукты энзимной или химической деполимеризации привычного гепарина: 

– надропарин (фраксипарин) – в 1 мл раствора для инъекций находится 25000 ЕД надропарина кальция; в каждом шприце содержится разовая доза препарата – 0,3 мл; применяется 1 – 2 раза в сутки; при передозировке, проявляющейся повышенной кровоточивостью, рекомендуется использование протамина сульфата или гидрохлорида, 0,6 мл которого нейтрализуют 0,1 мл фраксипарина; рекомендуемая продолжительность терапии фраксипарином больных с острым коронарным синдромом – 6 дней; расчет дозы – 0,1 мл на 10 кг массы тела; контроля гемостазиологических показателей не требуется кардиологических школ рекомендуют проводить лечение под контролем тромбоцитов);

–     эноксапарин (клексан) – 1 мл раствора для инъекций содержит 0,1 мг эноксапарината натрия; в упаковке – 2 шприца с 0,2, 0,4 или 0,8 мл раствора; при передозировке 1 мг протамина нейтрализует 1 мг клексана);

–    дальтепарин (фрагмин), адрипарин (нормифло), ревипарин (кливарин), тинзапарин (логипарин).

В качестве дополнительного метода у лиц с нестабильной стенокардией используется назначение нового класса антитромбоцитарных агентов – моноклональных антител к гликопротеиновым рецепторам тромбоцитов IIбета/IIIα: 

–          Для внутривенного введения: Рео-Про, ламифибан, тирофибан, интегрелин. Эти препараты препятствуют конечным стадиям агрегации тромбоцитов независимо от индуцировавшей ее причины.

Блокаторы тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIбета/IIIальфа вводятся внутривенно, обеспечивая немедленный антитромбоцитарный эффект, быстро исчезающий после завершения инфузии, однако целесообразность их использования пока не получила отражения в международных протоколах курации больных.

–          Для приема внутрь: ксемилофибан, лефрадафибан, орбофибан.

Бета-блокаторы.

Бета-блокаторы при нестабильной стенокардии также относят к группе основных препаратов (учитывать противопоказания!). 

Цель экстренной терапии бета-блокаторами – снижение числа сердечных сокращений до 60 – 70 в минуту.

У большинства больных эффективны оральные формы, хотя допустимо и использование метопролола (три дозы по 5 мг) или эсмолола (500 мг/кг, затем вводится поддерживающая доза 50 – 200 мг/кг/минуту) у пациентов с нестабильными гемодинамическими параметрами. Пероральные дозы бета-блокаторов под контролем АД следует прогрессивно увеличивать.

Противопоказания к насыщению бета-блокаторами: длительность интервала PQ > 0,24 секунд; брадикардия с ЧСС < 60 в минуту; уровень систолического давления ниже 90 мм.рт.ст.; левожелудочковая или застойная сердечная недостаточность; наличие бронхиальной обструкции.

Антагонисты кальциевых каналов.

Антагонисты кальциевых каналов могут назначаться при нестабильной стенокардии у больных с сохраняющейся после назначения адекватных доз нитратов и бета-блокаторов симптоматикой, или у тех, кому нельзя рекомендовать две эти группы средств (из-за противопоказаний). При отсутствии в лечебной программе бета-блокаторов и наличии нитратов предпочтение отдается дилтиазему или верапамилу, так как нифедипин и другие дигидропиридины могут провоцировать рефлекторную тахикардию или гипотензию.

Вначале назначаются минимальные дозы антагонистов кальциевых каналов, в дальнейшем доза увеличивается.

Хирургическое лечение

Более чем у 90% пациентов удается купировать ангинозную боль посредством перечисленных выше назначений. Сохранение эпизодов ишемии на фоне адекватной медикаментозной терапии является показанием к ранним коронарной ангиографии и реваскуляризации.

Выполнение этих процедур не ведет к уменьшению смертности или развития инфаркт миокарда в сравнении с больными, получающими только фармпрепараты, однако большинство последних в дальнейшем все-таки нуждаются в выполнении реваскуляризации из-за возврата ангинозной симптоматики.

Коронарная ангиография

При нестабильной стенокардии у 10—20% больных обнаруживаются неизмененные коронарные артерии или незначимые стенозы (< 50% диаметра), у 30—35% — поражение одного сосуда, у 25—30% — двух сосудов, у 20—25% — трех сосудов, у 5—10% — поражение ствола левой коронарной артерии.

Если коронарная ангиография не проводилась, обязательно проводят нагрузочную пробу. При появлении обратимых дефектов накопления или нарушений локальной сократимости при проведении нагрузочных проб показана коронарная ангиография.

Проведение коронарной ангиографии всем больным с нестабильной стенокардией оправдано, однако заведомо нужна она только больным высокого риска.     

Показания к коронарной ангиографии при нестабильной стенокардии

Коронарная ангиопластика или шунтирование в прошлом
Сердечная недостаточность
Систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса < 50%)
Угрожающие жизни желудочковые аритмии
Продолжающаяся или рецидивирующая ишемия
Признаки обширной ишемии по данным неинвазивных исследований
Признаки обширной ишемии по данным неинвазивных исследований
Значимое поражение клапанов (митральная недостаточность, аортальный стеноз)

При наличии этих показаний ранняя коронарная ангиография рекомендуется независимо от эффективности медикаментозного лечения.

Остальных больных можно лечить исключительно медикаментозно.

Показания к операции АКШ

1. Сужение просвета левой главной КА более чем на 50% или значительное (>70%) поражение трех КА со сниженной функцией левого желудочка (фракция изгнания менее 0,50);

2. Поражение двух КА с субтотальным (>90%) стенозированием проксимальных отделов передней межжелудочковой артерии и сниженной функцией левого желудочка.

Считать показанной срочную реваскуляризацию (АКШ или ангиопластику) пациентам со значительным поражением КА, если у них имеется:

– недостаточная стабилизация на медикаментозном лечении; – рецидивирование стенокардии/ишемии в покое или при низком уровне активности;

– ишемия, сопровождаемая симптомами застойной сердечной недостаточности, появлением ритма галопа или усилением митральной регургитации.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК)

При нестабильной стенокардии, не поддающейся медикаментозному лечению, можно использовать внутриаортальную баллонную контрпульсацию.

Она снижает потребность миокарда в кислороде и увеличивает перфузионное давление в коронарных артериях и за счет этого иногда мгновенно прекращает стенокардию и устраняет ишемические изменения ЭКГ.

Однако внутриаортальная баллонная контрапульсация у таких больных должна использоваться только в качестве переходного этапа на пути к реваскуляризации.

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/3772

Первые проявления стенокардии

Впервые выявленная стенокардия

В наш век суетливости и повышенной активности принято не обращать внимания на боли в сердце. А тем временем, стенокардия – один из самых распространенных диагнозов среди заболевания сердца и коронарной системы. Как правило, человек не обращает внимания на болевой синдром. Однако, стенокардия – это первый звоночек к инфаркту миокарда.

Что такое впервые возникшая стенокардия?

Впервые возникшая стенокардия напряжения – это одна из видов нестабильных стенокардий. Больной человек чувствует приступообразные боли в области груди, чаще всего слева.

Это дискомфортное чувство, которое сложно игнорировать, оно доставляет массу неудобств, так как имеет приступообразный характер.

Доказано, что люди, больные стенокардией нестабильного характера подвержены риску инфаркта миокарда намного выше, чем люди со стабильной стенокардией.

Основным показателем впервые возникшей стенокардии будет являться длительный период болей. Специалисты выделяют этот период в 1-2 месяца, иногда более 3 месяцев. То есть у больного, на таком промежутке времени, периодично, без каких-либо предпосылок, возникают болевые ощущения в груди.

Функциональные классы

Стенокардию принято разделять на 4 функциональных класса:

  • 1 класс. Боль возникает редко, приступ проходит самостоятельно, без приема препаратов. Чаще всего к болевому синдрому приводит активная физическая нагрузка.
  • 2 класс. Чаще всего боли возникают ранним утром. Так же отмечаются при резком холоде. Приступ может возникнуть при ходьбе на длительные дистанции. Болевой синдром проходит самостоятельно.
  • 3 класс. Боли возникают при минимальной физической активности. Особенно затруднителен подъем по лестнице. Приступ купируется только лекарственным препаратом, нитроглицерином.
  • 4 класс. Болевой синдром возникает при отсутствии любой физической активности, даже самой минимальной. Значительно снижает больному качество жизни. Такие больные, как правило, находятся под присмотром специалистов-кардиологов в отделении.

Типы стенокардии

Если речь идет о болевом синдроме после активных физических действий, стрессов, эмоциональных перегрузок, то диагнозом будет стенокардия напряжения.

Если же больной предъявляет жалобы на боли в груди, не связанные с физической деятельностью – то это стенокардия покоя. Она характеризуется так же удушьем, бледностью кожных покровов и видимых слизистых оболочек и так называемым «рваным» пульсом.

Стабильная стенокардия относится к стенокардии напряжения. Боль имеет постепенно нарастающий характер при определенной физической активности.

Нестабильная стенокардия – это длительный по времени болевой синдром, имеющий ярко выраженный приступообразный характер. Такой тип стенокардии чаще всего приводит к развитию острого инфаркта миокарда.

Причины впервые возникнувшей стенокардии

Стенокардии всегда будет происходить из-за сужения или спазма в коронарных сосудах, так как в связи с этим прекращается переход кислорода к сердечной мышце.

Одной из самых распространенных причин является атеросклероз. Точнее – атеросклеротические бляшки. Они закупоривают просвет сосуда, тем самым перекрывают ток крови, богатой кислородом, к сердцу.

Еще распространенными причинами могут быть:

  1. патологические нарушения в стенках сосудов;
  2. тромбы;
  3. аортальный стеноз;
  4. гипертрофическая кардиомиопатия.

Особую роль врачи относят стрессовым ситуациям. При длительном нахождении в стрессовом состоянии, организм начинает защищать себя, так как страдают все органы и системы. Человек, под воздействием проблем из вне сначала почувствует легкий дискомфорт, затем редкие приступы боли, а по прошествии 2-3 месяцев ему можно будет со всей уверенностью поставить диагноз стенокардии напряжения.

Табакозависимость и ожирение так же могут поспособствовать развитию данного диагноза.

Симптомы впервые возникшей стенокардии

Клиническая картина при стенокардии достаточно яркая и ее редко можно спутать с другим диагнозом.

Больной человек с самого начала пожалуется на боли в области грудины, чаще всего слева, которые могут отдавать в челюсть, левую руку, реже – в поясницу. Характер боли описывают как давящий. Говорят, что сердце, как будто, сжали.

Приступы возникают из-за активных физических действий, чаще всего в утреннее время, на резком холоде. Сам болевой приступ длится недолго, не дольше 20 минут. Чаще всего больные никак приступ не купируют, лекарственных средств не принимают. Просто замедляют физическую деятельность и через короткий срок болевые ощущения исчезают.

Не часто пациенты пожалуются на внезапное чувство тошноты и даже рвоту. Сам приступ боли вызывает у них панику, они боятся, что он приведет к инфаркту миокарда. При приступе не редко их бросает то в жар, то в холод, и они покрываются потом.

Пути развития приступов при стенокардии:

  1. Развитие приступа после ярко выраженной физической активности. Примерное время до 20 минут
  2. Развитие приступов после обычной физической нагрузки. Примерное время удлиняется. Возникают незначительные боли и дискомфорт при спокойном состоянии.
  3. Развитие спонтанных болевых приступов. Примерное время до 10 минут. Могут быть как в покое, так и при физической деятельности.

Что делать, если болевые приступы не проходят длительное время?

Единственное, что можно посоветовать такому человеку – это обратиться к специалистам. В особенности к кардиологам. Врач проведет клиническое исследование.

Во-первых, осмотр и сбор данных для анамнеза.

При опросе больной пожалуется на приступообразные боли в области грудины, скажет, как и когда они возникают. Принимает он Нитроглицерин при приступах боли или нет, ведь явным признаком стенокардии так же будет купирование боли при приеме этого лекарственного средства. Уже по этим жалобам можно заподозрить стенокардию. Яркая клиническая картина говорит сама за себя.

Во-вторых, необходимо пройти диагностическое обследование.

Первое, что потребует врач – это пройти ЭКГ исследование. На нем могут быть выявлены признаки ишемии, но это в том случае, если регистрировалось ЭКГ в момент приступа. Так же следует пройти суточное мониторирование.

Пациенту вешается небольшой прибор, который в течении суток записывает работу его сердечной мышцы. На таком суточном мониторе могут зафиксироваться изменения в работе сердца, которые не сопровождаются болевым приступом.

После всех пройденных обследований, пациенту порекомендуют остаться наблюдаться в стационаре. Ведь выявить стенокардию не так сложно, гораздо важнее наблюдать за эффектом от проводимых лечебных мероприятий. Своевременное лечение впервые возникшей стенокардии – залог здоровой жизни в будущем.

Лечение

Меры лечения разделяют на терапевтические и медикаментозные.

К терапевтическим мерам относятся:

  1. Режим. Чаще всего это постельный или палатный. Исключение сильной активной деятельности.
  2. Контроль за весом и режимом питания. Диета должна быть богата витаминами и минералами, исключать острую, жирную и соленую пищу. Содержать больше овощей и белка.
  3. О нагрузках. Нагрузки должны быть, но первое время строго под контролем врача. Главное – не перенапрячь организм, чтобы не вызвать новых болевых приступов.
  4. Каждодневное посещение специалиста-кардиолога, пока больной находится в стационаре. Затем – 1 раз в месяц в течении 3 месяцев.
  5. Отказ от вредных привычек. В частности, от алкоголя и табакокурения.

К медикаментозному лечению относится:

  1. Прием нитроглицерина для прекращения болей. При стенокардии этот лекарственный препарат помогает почти мгновенно. И действие его длится долго.
  2. Сосудорасширяющие препараты. Чтобы повысить отток крови и доступ кислорода к сердцу.
  3. Препараты, которые будут останавливать допуск кальция в клетки и ткани сердца, тем самым сосуды будут расширяться.
  4. Препараты, способствующие разжижению крови, устранению сгустков в ней.

Хирургическое лечение проводится не так часто. Используется только тогда, когда обычная терапия уже не помогает. Включает в себя аортокоронарное шунтирование. Эта операция направлена на восстановление кровоснабжения с помощью дополнительного кровяного русла, которое будет идти в обход закупоренного сосуда.

Профилактика

Будет сходна с профилактикой развития острого инфаркта миокарда. Для начала – сбалансированная диета и соблюдение режима правильного питания. Умеренное употребление жирного, острого и, в особенности, соленого. Так же ограничить употребление мучного и сладкого. Отказаться от табакокурения и употребления алкогольных напитков.

Важно раз в год проходить диспансеризацию и осмотр у специалистов. Есть вероятность, что болезнь имеет склонность к генетической предрасположенности. Поэтому пациентам, имеющим родственников с инфарктами миокарда в анамнезе, следует обязательно наблюдать за состоянием работы своего сердца и сосудов.

Исходом впервые возникшей стенокардии может быть, как полное прекращение болевых приступов и улучшение качества жизни, так и ухудшение приступов, и развитие острого инфаркта миокарда.

Первый вариант возможен при грамотном подходе к лечению. Препараты, режим и диету может назначить только специалист-кардиолог.

Второй вариант развития – это последствия самолечения, отказ адекватно оценивать свое здоровье, пренебрежение собственным качеством жизни.

Источник: https://cardiogid.ru/stenokardiya/vpervye-voznikshaya.html

Впервые выявленная стенокардия напряжения

Впервые выявленная стенокардия

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание:

1. ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения. 3ст.

Сопутствующие заболевания:

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Глаукома

Осложнения:

Без осложнений.

Куратор студентка 4го курса,

4 группы, лечебного факультета

Степаненко Мария Викторовна

Паспортные данные

ФИО: Букин Александр Григорьевич

Возраст: 54 года (23.06.1958г)

Образование: Среднее специальное.

Профессия: токарь – расточитель

Семейное положение: женат

Место жительства: г.Москва

Дата поступления в клинику: 7.09.2012 в 14.00, доставлена бригадой скорой помощи в кардиореанимацию. 8.09. переведен в отделение неотложной кардиологии.

Жалобы на момент осмотра.

На момент осмотра больной жалуется на дискомфорт в грудной клетке, давящую боль при нагрузке.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.

Больной жалуется на общую слабость, давящие боли в грудной клетке, иррадиирующие в левую лопатку. Возникают на фоне физической нагрузки. Купируется после прекращения физической нагрузки примерно через 1-2 минуты.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным в течение 1 месяца. Примерно 2 недели назад возникли давящие боли при спокойной ходьбе. В спокойном состоянии ощущение покалывания. В левой поясничной области ощущение тяжести.

ANAMNESIS VITAE

Краткие биографические данные: родился в городе Москве, вторым по счету ребенком, рос и развивался в соответствии с возрастом, семья полная.

Образование: среднетехническое.

Отношение к военной службе: не имеет, на фронте не был

Семейно-половой анамнез: женат, вступил в первый брак в 1981г, второй 2002г. Два ребенка мальчик и девочка.

Трудовой анамнез: Токарь-расточитель, работает на заводе ОАО «Концерн МориисисАгат». Трудовой анамнез с 17 лет.

Профессиональные вредности: шум

Бытовой анамнез: Проживает с семьей в 3-х ком кв. со всеми удобствами. стенокардия клинический диагноз

Питание: регулярное, разнообразное.

Вредные привычки: курил с 17 до 50 лет, в настоящее время не курит. Алкоголь не употребляет.

Перенесенные заболевания. В детстве перенес корь, ветряную оспу. В 1966 году была сделана аппендектомия. В 2009 году лечился в ГКБ№60 по поводу гипертонической болезни.

Была назначена следующая терапия: аспирин 250мг внутрь, клопидогель 300мг внутрь. Далее до настоящего времени принимает атенолол и каптоприл. Имеется язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ушивание в 2001г) глаукома.

СПИД, гепатит, венерические заболевания отрицает. ИМ, ОНМК, сахарный диабет, нарушение ритма отрицает.

Аллергологический анамнез:не отягощен.

Наследственность: у матери ГБ, у отца ЯБДПК.

STATUS PRAESENS

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое. Осанка прямая, походка медленная.

Рост 163см, вес 80кг.

Осмотр лица. Выражение лица спокойное. Форма носа правильная, носогубные складки симметричные. Отечности, темной окраски век, птоза не отмечается. Глазные щели нормальной ширины. Конъюнктивы бледно-розовые. Склеры белой окраски, сосуды склер не расширены. Зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульсации зрачков не отмечается.

Осмотр головы и шеи. Патологических размеров и формы головы нет. Патологических движений не выявлено. Пульсация сонных артерий умеренная, пульсации шейных вен не отмечается. Воротник Стокса не обнаружен.

Кожные покровы. Кожные покровы нормальной окраски, умеренно влажные. Тургор и эластичность кожи сохранен. Пигментации и депигментации кожи не отмечается, сыпи, телеангиоэктазий не выявлено. Кровоизлияний нет. Печеночных ладоней не выявлено. Трофических язв, пролежней нет.

В правой подвздошно-паховой области послеоперационный рубец после апендэктомии, розового цвета, длинной 8 см, подвижный, безболезненный.

Видимых опухолей при осмотре не выявлено.

Придатки кожи. Оволосение по мужскому типу. Волосы тонкие, сухие. Ногти правильной формы, розовой окраски. Поперечной и продольной исчерченности ногтей не отмечается.

Видимые слизистые : Язык розового цвета, влажный, с на корне языка белый налет. Коньюктивы глаз бледно-розового цвета. Эрозий, язв, высыпаний не обнаружено.

Лимфатические узлы

Затылочные – не пальпируются

Околоушные – не пальпируются

Подчелюстные – не пальпируются

Подбородочные – не пальпируются

Шейные – не пальпируются

Надключичные – не пальпируются

Подключичные – не пальпируются

Подмышечные – не пальпируются

Локтевые – не пальпируются

Паховые – не пальпируются

Подколенные – не пальпируются

Мышечная система. Без особенностей

Костная система. При осмотре изменений формы костей при пальпации и поколачивании не отмечается, концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены.

Осмотр суставов. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски и температуры. При пальпации суставов их припухлости и деформации, а также болезненности не отмечается. Крепитация и хруст при активных и пассивных движениях не выявляются.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки симметричны. Межреберные промежутки умеренные. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметрична.

Дыхание. Тип дыхания смешанный. Левая половина грудной клетки немного отстает от правой в акте дыхания. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. ЧДД -18 в минуту. Дыхание нормальной глубины, ритмичное. Выдох удлинен. На момент осмотра отмечается инспираторная одышка

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

 Выпячивание области сердца (сердечный горб) не отмечается

 Пульсация во 2 межреберьях около грудины не наблюдается

 Пульсация артерий умеренная и вен шеи умеренная

 Патологическая прекардиальная пульсация не выявлена

 Эпигастральная пульсация не выявлена

 Расширение вен в области грудины не выявлено.

Пальпация

Верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности

Сердечный толчок слева от грудины.

Дрожание в области сердца нет

Перкуссия

Относительная тупость сердца:

Граница относительной тупости сердца:

Правая: 4 м/р – 1 см кнаружи от грудины

Левая: 5 м/р – 5 см кнаружи от lin. mediaclavicularis sin.

Верхняя: 3 м/р – по lin. parasternalis

Поперечник относительной тупости сердца расширен

Ширина сосудистого пучка 7 см

Конфигурация сердца нормальная

Абсолютная тупость сердца;

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая располагается по левому краю грудины

Левая в 5 межреберье по срединно-ключичной линии

Верхняя на уровне 4 ребра.

Аусrультация

-сердечные тоны ритмичные, приглушенные, ЧСС 72

I тон не изменен у верхушки, у мечевидного отростка N

Акцент II тона над аортой. Тоны и шумы не выявляются.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Артериальный пульс: частота 72 удара в минуту, нормального напряжения, наполнения и величины.

Исследование вен: шейные вены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется. На яремной вене «шум волчка» не выслушивается.

Артериальное давление: 180/100, максимальные цифры 210/110

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Сознание ясное. Больная правильно ориентирована в пространстве, времени, в собственной личности. Контактен, охотно общается с куратором. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено.

Интеллект соответствует уровню развития. Мышление не нарушено. Настроение спокойное, ровное. Поведение адекватное.

Зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, зрение в норме, слух нормальный.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения. 3 ст.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови и мочи.

Биохимический анализ крови.

ЭКГ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Гемоглобин- 137 г/л

Эритроциты- 4,98х10/л

Тромбоциты- 324х10/л

Лейкоциты- 10,5х10/л

СОЭ 12мм/ч

Заключение: повышенное СОЭ

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

ТестРезультатЕдиницыМин.Макс.
Общий белок79г/л6583
Креатинин37мкмоль/л53115
Холестирин6,0ммоль/л1,55,2
Глюкозаммоль/л3,95,8
АЛТ18Ед/л241
АСТ11Ед/л240
К4,1ммоль/л3,55,1
Na146ммоль/л136146
BilT12ммоль/л3.020.5

ЛДГ общ 350 (норма 205-405)

ЩФ 127 (норма 35-85)

КфК 114 (норма 24-190)

Протромбиновый инд 95%(норма 80-100%)

АЧТВ 31,9 (норма 30-40)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: снижение креатинина, повышение ЩФ.

АНАЛИЗ МОЧИ

Физико-химические свойства

Цвет – соломенно-жёлтый

Прозрачность – полная

Относительная плотность – 1,020 (норма 1,015 – 1,020)

pH 5,0

Белок – нет

Глюкоза – нет

Билирубин – нет

Уробилин норма

Общий уробилин – нет

Нитраты – нет

Кетоновые тела – нет

BLD – нет

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

ЧСС- 72 в минуту

Ритм синусовый.

ЭОС смещена влево

Очаговое изменение нижней стенки левого желудочка в виде горизонтальной депрессии ST в I, II, aVF. Отрицательный Т.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание:

1. ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения. 3ст.

Сопутствующие заболевания:

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Глаукома

Осложнения:

Без осложнений.

ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание поставлено на основе жалоб (давящие боли за грудиной, возникающие на фоне физической нагрузки), ЭКГ признаков стенокардии(депрессия ST в I, II, aVF; отрицательный Т)

ЛЕЧЕНИЕ:

Rp: Aspirini 0,5 ? tab утром

Rp: Plavix 75mg 1р. в день

Rp: Metoprololi 25mg 2р. в день

Rp: Sol. Glucosae 5% – 200,0

Rp: Sol.K.chloridi 4% – 10,0

Rp: Sol. Magnesii slf 25% – 10.0

Rp: Ranitidini

Размещено на Allbest.ru

Источник: https://otherreferats.allbest.ru/medicine/00208861_0.html

Впервые возникшая стенокардия

Впервые выявленная стенокардия

Впервые возникшая стенокардия – одна из форм нестабильной стенокардии, угрожающая развитием инфаркта миокарда и его осложнениями.

Заболевание характеризуется возникновением впервые в жизни приступов стенокардии, которые продолжаются в течение 4-6 недель, значительно снижая качество жизни больного и доставляя ему значительное беспокойство. В эту группу заболеваний включается вид стенокардии, приступы при которой стали появляться вновь после продолжительного периода стабилизации.

Причины стенокардии

Основными причинами стенокардии является сужение и спазм коронарных сосудов, ограничивающий доступ кислорода к сердечной мышце. Он обусловлен:

  • нарушением целостности структур атеросклеротической бляшки,
  • изменением сосудистой стенки в результате атеросклероза,
  • образованием тромбов и эмболов,
  • аномалией развития венечных артерий.

Немаловажное значение в развитии заболевания играют:

  • гипертоническая болезнь,
  • эмоциональное напряжение,
  • нарушение обмена веществ, ожирение и др.

При развитии впервые возникшей стенокардии значение имеет не столько размер самой атеросклеротической бляшки, сколько нарушение целостности ее структур.

Составляющие атеросклеротической бляшки:

  • ядро бляшки, состоящее из пенистых клеток, кристаллического холестерина, его эфиров, коллагена;
  • фиброзная капсула;
  • верхний слой бляшки обращен к просвету сосуда.

Внешние факторы, способствующие повреждению атеросклеротической бляшки:

  • повышенное артериальное давление,
  • спазм сосудов, питающих сердечную мышцу (коронарных артерий),
  • высокий уровень липопротеидов низкой плотности («плохие жиры»),
  • высокий уровень молекул фибриногена и др.

Внутренние факторы, способствующие ослаблению структур атеросклеротической бляшки:

  • увеличивающееся внутреннее липидное ядро,
  • снижение количества мышечных клеток сосудистой стенки,
  • снижение количества коллагена,
  • воспаление во внутренних слоях бляшки и др.

Самой частой причиной стенокардии является атеросклеротическое поражение коронарных артерий

Механизмы развития нестабильной стенокардии

Вначале атеросклеротическая бляшка надрывается, из-за чего образуется дефект поверхностного слоя. Далее бляшка разрывается, а внутреннее ее содержимое выходит наружу, активируя тромбоциты и вещества, вызывающие спазм сосудов. В течение короткого времени образуется тромб, который вначале частично, а потом полностью закупоривает просвет коронарного сосуда.

Тромбы часто располагаются на поверхности бляшки (над разрывом) или проникают внутрь бляшки, из-за чего она увеличивается в размерах, еще больше перекрывая просвет сосуда.

Тромб может развиваться медленно или молниеносно. Он может перекрывать просвет сосуда частично или полностью, что приводит к развитию инфаркта миокарда.

Части тромба могут отрываться. Тогда происходит закупорка мелких ветвей коронарных артерий, что приводит к некрозу участков сердечной мышцы, ими питаемой.

Основные механизмы развития приступа стенокардии

Если тромб не успел раствориться, то он постепенно замещается плотной соединительной тканью. Если проходимость сосудов частично восстановилась, то стенокардия приобретает стабильное течение.

В развитии стенокардии большое значение играет спазм сосудов, расположенных рядом с атеросклеротической бляшкой.

Повреждение структур атеросклеротической бляшки и тромбообразование являются основными факторами развития впервые возникшей стенокардии.

Варианты течения заболевания:

  1. Прогрессирование заболевания вплоть до развития стабильной стенокардии.
  2. Прогрессирование заболевания до более тяжелых форм нестабильной стенокардии.
  3. Регресс заболевания.

Варианты развития приступов стенокардии:

  1. Приступы возникают при физической нагрузке и далее не меняют окраску и интенсивность, то есть остаются стереотипными.
  2. Возникновение приступов при физической нагрузке. Нарастание приступов по интенсивности и частоте. Начинают появляться боли в спокойном состоянии.
  3. Возникновение спонтанных приступов, которые могут повторяться при физической нагрузке с продолжительностью от 5 до 15 минут.

Увеличение частоты приступов и их продолжительности одновременно с изменениями электрокардиограммы являются негативным прогностическим признаком заболевания.

Диагностика впервые возникшей стенокардии

Диагностические критерии стенокардии:

  • клинические признаки,
  • ЭКГ и эхокардиография,
  • лабораторные данные,
  • радионуклеидное исследование,
  • коронарография.

Клинические признаки

Боли часто сжимающего, давящего или жгучего характера. Чаще возникают за грудиной, несколько реже иррадиируют в левое плечо и нижнюю челюсть. Иногда провоцируются холодной погодой. Боли могут возникать во время физических нагрузок или утром, как только больной встал с постели. Во время проведения утреннего туалета, сборов на работу и в течение дня они могут не беспокоить больного.

Локализация боли при приступе стенокардии

Приступы болей продолжаются от 3 до 5 минут. Покой и прием нитроглицерина успокаивают боли.

Продолжительность приступов – 3-5 мин. Прекращаются в покое или после того, как больной принял нитроглицерин.

Одышка, чувство «комка» в горле и нехватки воздуха, теснение за грудиной и в области сердца.

Признаки прогрессирования заболевания:

  • Приступы болей становятся чаще и продолжительнее.
  • Возрастает интенсивность приступов.
  • Приступы болей начинают появляться при незначительной физической нагрузке.
  • Уменьшается эффективность действия нитроглицерина. Часто приходится прибегать к повторному приему таблетки.
  • Начинает беспокоить во время приступа сердцебиение, чувство нехватки воздуха. На лице появляется испарина.
  • Появляются ночные боли.
  • Увеличивается продолжительность болей до 15 минут.
  • Появляются новые изменения на ЭКГ.

Появление симптомов прогрессирования заболевания является негативным прогностическим признаком развивающейся коронарной недостаточности.

Данные электрокардиограммы

Признаки ишемии миокарда вначале развития заболевания на ЭКГ нестойкие, регистрируются только в период приступа болей. Со временем приступы регистрируются 2-3 дня подряд и сохраняются в межприступный период.

При применении суточного мониторинга ЭКГ можно зарегистрировать случаи преходящей и безболевой ишемии, их длительность и нарушения сердечного ритма.

Характерные изменения ЭКГ при приступе стенокардии

Лабораторные данные

Увеличивается количество лейкоцитов до 10 х 109/л.

Показатели кардиоспецифических ферментов могут находиться в норме либо повышаться, но не выше 50% нормы.

Повышение уровня белка тропонина Т является маркером повреждения сердечной мышцы.

Эхокардиография

А еще советуем почитать:Причины острой сердечной недостаточности

Методика позволяет выявить нарушения участка миокарда со сниженным кровоснабжением, который теряет свою подвижность. Чем тяжелее клинические проявления, тем больше ишемизированный участок.

Радионуклеидные исследования

Этот метод исследования используется в случае, когда врач не получает убедительных данных показателей кардиоспецифических ферментов и ЭКГ и позволяет отличить стенокардию от острого инфаркта миокарда. Метод основан на выявлении накопления вещества Тс99m пирофосфата в зонах повреждения сердечной мышцы.

Коронарная ангиография

При помощи данного метода можно оценить место и степень повреждения миокарда, его распространенность, установить, есть ли спазм и выявить наличие тромбообразования в коронарных сосудах.

Медикаментозное и хирургическое лечение

  1. 1Назначение аспирина с целью предупреждения тромбообразования.
  2. 2Применение нитратов с целью купирования приступов (нитроглицерин, нитросорбит, нитраты пролонгированного действия).
  3. 3Блокаторы адренорецепторов назначаются с целью снижения потребности миокарда в кислороде.
  4. Механическая реваскуляризация направлена на восстановление кровоснабжения в зоне ишемии миокарда.
  5. Интракоронарное протезирование.

Источник: https://icvtormet.ru/bolezni/stenokardiya-kotoraya-voznikla-vpervye

Впервые возникшая стенокардия — причины, симптомы, классификация и лечение

Впервые выявленная стенокардия

Стенокардия – острая форма ИБС, при которой снижение кровоснабжения сердечной мышцы приводит к болевому синдрому. Приступообразные боли в сердце являются основным клиническим признаком впервые появившейся стенокардии.

Описание заболевания

Причиной стенокардии (СК) считается ишемия (недостаточное кровоснабжение миокарда) вследствие изменения просвета кровоснабжающих сосудов.

Недостаточность коронарного кровотока возникает вследствие поражения коронарных сосудов атеросклеротическими бляшками либо внезапного спазма.

Изменение потребности миокарда в кислороде при разных режимах функционирования (физические нагрузки) в условиях снижения пропускной способности сосудов может вызвать приступ СК напряжения.

СК покоя возникает без внешних провоцирующих факторов, и эта тяжелая форма заболевания происходит в результате прогрессирования уже имеющейся СК напряжения 4-й степени.

Впервые возникшая стенокардия говорит о развитии негативных склеротических процессов в коронарных сосудах.

Ишемия миокарда при стенокардии, помимо характерного болевого синдрома, проявляется другими сопутствующими симптомами: ощущением удушья, нарушением сердечного ритма.

СК отличается от инфаркта миокарда не только меньшей интенсивностью и продолжительностью болевого симптома, но и тем, что изменения в кардиомиоцитах, которые появились вследствие ишемии, носят преходящий характер, и функция миокарда практически полностью восстанавливается после завершения приступа.

Стенокардия является одной из форм ишемической болезни, имеющей тот же механизм развития, что и инфаркт миокарда. Поэтому впервые появившаяся СК требует незамедлительных мер первой помощи по нормализации коронарного кровотока для предупреждения развития инфаркта. Приступы СК купируются нитроглицерином и длятся не более 15 минут.

Этот период не превышает порога выживаемости кардиомиоцитов, и их функционирование восстанавливается. Установлено, что при частых болевых приступах СК с интервалом менее 48 часов риск обширного трансмурального инфаркта высок. Причина СК изменение просвета сосудов или временный тромбоз. Причина инфаркта острый коронаротромбоз.

Тяжесть протекания стенокардии во многом зависит от количества пораженных сосудов, степени склеротической обструкции. Болезнь обычно имеет патогенез смешанного характера, когда присутствует атеросклеротическое поражение сосудов, механизм тромбообразования в месте разрыва бляшки, рефлекторный спазм сосудов (эмоциональное волнение, холод, острые боли при других заболеваниях).

Нестабильная СК – острый период протекания ИБС, который по клинико-морфологическим признакам занимает промежуточное место между стабильной стенокардией и инфарктом.

У больных, впервые обратившихся к врачу с жалобами на боли в области сердца, стенокардия вызвана одиночным поражением передней нисходящей артерии. Если ишемия вызвана поражением левой артерии или диффузным многососудистым поражением, то прогнозы развития болезни ухудшаются.

Основной причиной прогрессирования ИБС являются изменения структурной целостности атеросклеротической бляшки, которые запускают механизм тромбообразования.

Важное значение в этиологии прогрессирования ИБС имеет не размер бляшки и количество в ней холестерина, а уязвимость ее внешней оболочки.

К таким относятся «ранимые» бляшки, в которых большой объем липидного содержимого содержится в тонкой и поврежденной воспалительными процессами оболочке.

Атеросклеротические нарушения тесно связаны с наличием в организме холестерина, связанного с белками в виде низкомолекулярных липопротеидов. При их избытке холестерин выпадает в осадок, откладываясь на стенках сосудов в виде бляшек. Уровень холестерина важный показатель для определения риска развития сердечных заболеваний.

Классификация впервые возникшей стенокардии

Стенокардия рассматривается в динамике. Течение болезни с изменением частоты и интенсивности приступов называют нестабильной СК. Впервые появившуюся СК на первом этапе считают нестабильной. Через месяц после впервые появившейся СК, в зависимости от исхода заболевания, ставится окончательный диагноз.

Диагноз «впервые возникшая стенокардия напряжения» в зависимости от эффективности лечения и стабилизации процесса заменяют на «стабильная стенокардия». Полного регресса болезни не происходит, и больной в самом лучшем случае может получить стабильную стенокардию напряжения 1-го функционального класса.

Важно! Функциональный класс СК определяется тестированием больного на предмет переносимости физических нагрузок.

Стабильная стенокардия характеризуется неизменной корреляцией приступов с определенным объемом физических нагрузок.

К нестабильной форме также относится прогрессирующая, спонтанная вазоспастическая стенокардия Принцметала.

Внезапная, или спонтанная, стенокардия появляется в результате спазмов артерий.

Отличительным признаком этой болезни является появление болевых симптомов только в покое и в определенное время суток (ночью, рано утром).

Причем в промежутках между приступами человек не испытывает затруднений при выполнении физических нагрузок. Причина спазмов – атеросклеротическое поражение сосудов. Прогноз при такой стенокардии неблагоприятный.

Современная классификация по Браунвальду разделяет нестабильную СК на виды в зависимости от тяжести клиники (повышение или депрессия сегмента ST и зубца T или отсутствие изменений), наличия внекоронарных (внешних) факторов, провоцирующих ишемию.

По наличию внешних факторов выделяют 3 категории:

  • А. Вторичная нестабильная СК, возникшая под воздействием внешних факторов.
  • Первичная нестабильная СК с отсутствием внешних провоцирующих факторов.
  • С. Постинфарктная нестабильная СК. Развивается после перенесенного инфаркта в течение 14 дней. Является плохим фактором в отношении прогноза исхода инфаркта. Свидетельствует о расширении зоны некроза.

Каждая из этих категорий впервые возникшей СК подразделяется на 3 класса по степени тяжести:

  1. Прогрессирующая СК без СК покоя (IA, IB, IC).
  2. СК покоя с интервалом между приступами более 48 часов.
  3. СК покоя с частотой болевых приступов менее 48 часов.

Эта классификация позволяет определить риск развития инфаркта и интенсивную терапию для каждого случая.

Пациенты с НСК I А класса могут проходить амбулаторное лечение. НСК II и III классов лечится в стационаре. При лечении СК класса B, C проводится антиангинальная терапия.

Диагностика

Большое значение в клинической оценке заболевания имеет детальный опрос пациента, в ходе которого выясняется характер боли, дата появления первого приступа, их частота, длительность, уточняется наличие внешних причин появления боли (физическая нагрузка, эмоциональное волнение), эффективность приема нитроглицерина для купирования приступа.

Суточное ЭКГ-обследование по Холтеру. Позволяет зафиксировать изменения ишемического происхождения. Сегмент ST понижен или повышен, зубец T высокий. Исследование позволяет точно зафиксировать все приступы ишемии, в том числе и безболевые. Ишемическая картина на ЭКГ явно заметна во время острого приступа СК. Эти изменения проходят сразу или в течение двух суток.

Лабораторный анализ крови. Отмечается лейкоцитоз, а специфические кардиоферменты остаются в норме. Это позволяет дифференцировать СК от инфаркта. Главным маркером ишемического повреждения миокарда с неблагоприятным прогнозом является повышение в крови тропонина T.

ЗдоровыеСоветы
Добавить комментарий