Инструментальные методы диагностики ибс

Диагностика ишемической болезни сердца: основные методы современной медицины, фото и видео

Инструментальные методы диагностики ибс

Своевременная диагностика ишемической болезни сердца имеет огромное клиническое значение.

Если клиническая картина стенокардии ярко выражена (у больного типичные боли в сердце с иррадиацией в лопатку, шею, боли усиливаются при физической нагрузке, появляются приступы удушья), то ишемию миокарда можно уже заподозрить по одним жалобам.

 Однако, как показывает практика, у некоторых пациентов имеются случаи безболевой ишемии миокарда. В таких случаях помогают поставить диагноз методы диагностики, описанные в этой статье.

Электрокардиография

Электрокардиография (ЭКГ) является очень важным методом диагностики ишемической болезни сердца.

В 1856 году впервые немецкие ученые И.Мюллер и Р.Келликер доказали присутствие электрических явлений в сокращающейся мышце сердца.

Изменения на ЭКГ при ишемической болезни сердца связаны с повреждением и ишемией миокарда. Но ЭКГ не всегда подтверждает диагноз, в 50% случаев этот вид исследования показывает норму, так как стенокардия обычно возникает при физических нагрузках. По этой причине проводятся следующие методы диагностики ишемической болезни сердца.

Нагрузочные пробы для диагностики ишемии миокарда

К ним относятся ЭКГ пробы с физической нагрузкой — велоэргометрия (ВЭМ), тридмел-тест и чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭКС). При проведении нагрузочных проб происходит увеличение пульса и повышается потребность миокарда в кислороде.

ВЭМ проводится в специальном кабинете функциональной диагностики, в котором присутствует реанимационное оборудование и лекарственные препараты для оказания экстренной помощи (на случай, если ВЭМ спровоцирует приступ стенокардии). Пациент крутит педали велотренажера. ЭКГ регистрируется до, вовремя и после велоэргометрии. Результат оценивается, как положительный (наличие ишемических изменений на ЭКГ) и отрицательный (их отсутствие).

Тредмил-тест аналогичен велоэргометрии, только проводится на беговой дорожке.

Если вы принимаете бета-адреноблокаторы (например, для лечения артериальной гипертензии), то сообщите об этом врачу. Их обычно отменяют за два дня до велоэргометрии, а дозу других гипотензивных препаратов увеличивают.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция

Исследование также информативно в диагностике ишемической болезни сердца.

Проводится при противопоказаниях к ВЭМ или тридмел – тесту (например, при нарушениях ритмах сердца, таких как частая желудочковая и предсердная экстрасистолия, тяжелых заболеваниях мышечного и связочного аппарата, при которых, физическая активность противопоказана).

 Средняя треть пищевода находится очень близко к левому предсердию. На этой анатомической особенности основан метод ЧПЭКС. Исследование проводят с помощью специальных электродов и электрокардиостимулятора. Процедура не очень приятная.

Через нос пациенту вводят в пищевод специальный электрод, с помощью которого подаются электрические импульсы, за счет которых происходит увеличение частоты сердечных сокращений (имитация физической нагрузки). Во время ЧПЭКС регистрируют электрокардиограмму. Изменения на ней помогают в диагностике ишемии миокарда.

Эхокардиография

Эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца или ЭХО-КГ) позволяет оценить состояние полостей, камер сердца, а также с помощью эхокардиографии можно выявить изменения клапанов сердца и оценить фракцию выброса (силу, с которой кровь выбрасывается в аорту).

В диагностике ишемической болезни сердца помогает стресс – эхокардиография. После проведения любой из проб с физической нагрузкой (ВЭМ или тридмел-теста), выполняют ЭХО-КГ.

В диагностике ишемической болезни сердца при стрессе — ЭХО-КГ помогают следующие факторы: фракция выброса 35% и ниже (при норме 50% и выше), выявление зон гипокинезий, где сердечная мышца вообще не сокращается, и другие, которые оценивает врач.

Холтеровское (суточное) ЭКГ-мониторирование

Пациенту прикрепляют маленький прибор, который производит регистрацию ЭКГ в течение суток.

В это время пациенту предлагают вести обычный образ жизни (спускаться и подниматься по лестнице, прогуливаться по улице, выполнять физические упражнения).

Пациент также ведет записи в специальном дневнике, в котором он описывает свое самочувствие и вид деятельности, который ведет на протяжении всех суток.

Впервые данный метод предложил американский исследователь Holter в 1961 году (отсюда и название – холтеровское).

Суточное мониторирование ЭКГ помогает не только в диагностике ишемической болезни сердца, но и позволяет выявить нарушения ритма сердца высоких градаций.

Коронарная ангиография

С помощью специальных катетеров вводят в коронарные артерии контрастное вещество с последующей оценкой степени сужения сосудов. Коронарная ангиография является безопасным методом исследования, но инвазивным и дорогостоящим. Показания к ней довольно строгие.

Она обычно назначается пациентам, у которых присутствует клиника стенокардии, но нагрузочные пробы оказались неинформативными.

Обычно коронарографию назначают при необходимости оперативного лечения стенокардии (аорто-коронарного шунтирования и коронарной ангиопластики).

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Метод позволяет оценить коронарный кровоток, а также найти место сужения артерии за счет атеросклеротической бляшки. Однако МРТ является дорогим методом и практически не применяется для диагностики ишемической болезни сердца.

Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия миокарда)

Метод основан на введении в вену радиоактивного вещества, который распределяется по сердечной мышце. Процесс регистрируется гаммой – камерой. Врач оценивает несколько снимков, на которых выявляются зоны с пониженным накоплением радиопрепарата, что соответствует патологическим изменениям.

Резюмируя все вышеизложенное, хочется сказать, что, если у вас есть факторы риска развития атеросклероза, периодически беспокоят боли в сердце, то лучше обратиться к врачу для прохождения исследований, которые исключат ишемическую болезнь сердца. Ранняя диагностика – залог хорошего прогноза любого заболевания!

о нагрузочном тредмил-тесте

  • Анастасия
  • Распечатать

Источник: https://creacon.ru/?p=5940

Диагностика ИБС (ишемической болезни сердца) – инструментальные методы, лабораторные, стенокардия

Инструментальные методы диагностики ибс

Правильная постановка диагноза – очень важный этап, от которого зависит дальнейшее лечение. Особенно это касается выявления ишемической болезни сердца.

Этот термин включает в себя не одно заболевание, а целый ряд состояний человека. Симптомы их могут сильно отличаться. Лечится каждое проявление ИБС по-своему. Определение формы – важный и трудоемкий процесс.

Врач должен поставить точный диагноз, оценив полученные результаты.

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
  • Здоровья Вам и Вашим близким!

Опрос и осмотр больного

Диагностика начинается не с лабораторных исследований, а с беседы между врачом и пациентом. Только выяснив причину появления того или иного расстройства, специалист может назначить конкретную методику. Врач, общаясь с пациентом, выясняет его состояние, жалобы. Все это подвергается тщательной оценке.

Врач сопоставляет показания больного с различными состояниями, характерными ИБС. Очень важно выбрать только самые необходимые методики, которые не принесут вреда пациенту.

Специалист пытается расспросить больного о том, когда он впервые стал замечать за собой симптомы ИБС. Изучается история заболеваний больного. Сбор анамнеза включает в себя беседу о родственниках, об их заболеваниях в частности. Врачу важно исключить наследственный фактор.

После этого происходит осмотр. При этом специалист использует некоторые приемы диагностики. Он измеряет давление пациента, частоту пульса, прослушивает легкие и сердце. Полученная информация позволяет выдвинуть наиболее точный предполлжительный диагноз.

Врач останавливается на конкретной форме ИБС или делает сразу несколько предположений. На основе них составляется программа дальнейшего обследования.

Если у пациента случилось острое ухудшение здоровья, то провести с ним полноценную беседу не получается, ведь действовать приходится незамедлительно. Когда больной не в состоянии побеседовать с врачом вследствие бессознательного состояния или сильных болей, специалист осматривает пациента и узнает подробности у родственников.

Все это проходит в очень короткие сроки. Иногда полученной информации не хватает, чтобы назначить точное экстренное лечение.

Лабораторные анализы

Общий анализ крови
  • Этот вид анализа крови назначается для сбора информации о содержании лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и прочем. Полученные данные не дают результатов, с помощью которых можно оценить состояние сердца напрямую. И все же этот анализ необходим.
  • Пациенты переносят ИБС тяжелее, если к этому диагнозу добавляется еще и анемия. Ее можно обнаружить во время изучения анализа крови.
  • Особенно ценные результаты можно получить, если пациент сдает кровь через 1-2 дня после инфаркта. Как раз в это время в организме резко повышается количество нейтрофилов и СОЭ.
  • Полученные анализы могут помочь с высокой точностью определить время появления ИБС и нынешнее состояние пациента.
Анализ мочи
  • Этот вид лабораторного анализа помогает определить общее состояние организма.
  • Информацию о состоянии именно сердечно-сосудистой системы пациента, применив этот метод, получить невозможно.
Биохимический анализ крови
  • Биохимический анализ крови помогает диагностировать форму ИБС у больного. Эта методика точно определяет содержание веществ в крови, в том числе различных ферментов, белков, электролитов.
  • Клетки миокарда, печени и мышц содержат внутри себя такие ферменты как КФК, АСТ и АЛТ. Когда у пациента случается инфаркт, часть клеток разрушается и погибает, а количество ферментов в крови резко возрастает. Такие же показатели характерны для еще одного заболевания – тяжелой формы сердечной недостаточности.
  • Биохимический анализ крови помогает определить содержание тропонинов. Их число возрастает при инфаркте миокарда. Именно поэтому такой тип диагностики врач назначает пациенту при малейших симптомах ИБС.
  • Эта методика помогает соотнести содержание натрия и калия в крови с нормальными показателями. Резкое изменение количества этих веществ в организме часто провоцирует появление нарушений сердечного ритма.
  • Биохимический анализ крови помогает определить уровень холестерина и различных его разновидностей. Бывает и так, что врач назначает пациенту пройти только тест на определение липидного спектра крови.
  • Нельзя забывать, что ИБС появляется из-за увеличения холестерина в организме, который провоцирует образование атеросклеротических бляшек. Если у больного диагностируют повышенный холестерин, то врач определяет причину и степень нарушения липидного спектра.
  • Также используются фармакологические пробы в диагностике ИБС.

Про ИБС и стенокардию напряжения ФК3 подробнее читайте в другой нашей статье.

Инструментальные методы диагностики ИБС

К инструментальным методам относят процедуры диагностики, которые проводятся с использованием специального оборудования. В эту группу относят УЗИ, рентгенографию, томографию и другие. Но не все они могут помочь в диагностике ИБС у пациента.

Холтеровское мониторирование
  • Не всегда проявления заболевания можно обнаружить с помощью ЭКГ. У пациента, имеющего скрытые нарушения ритма, не всегда удается обнаружить недуг благодаря этой методике.
  • Болезнь может проявлять себя лишь иногда. Более надежным вариантом диагностики в таких случаях является холтеровское мониторирование.
  • Это то же самое ЭКГ, только длится оно значительно дольше (целые сутки). Вероятность выявления недуга при таком исследовании очень высока.
  • Пациенту на тело прикрепляют специальные датчики, которые подключаются к миниатюрному и легкому прибору. Человек ходит с ним все 24 часа.
  • Аппарат при этом работает непрерывно, он получает сигналы и записывает информацию о работе сердечной мышцы. Позже специалист расшифровывает данные и дает оценку состоянию здоровья больного.
ЭКГ
  • Все без исключения пациенты, страдающие любой из форм ИБС, проходят ЭКГ. Методика основана на прикреплении датчиков к ногам, рукам, грудой клетке.
  • Диагностика позволяет зафиксировать биоэлектрическую активность сердца. Происходит это путем улавливания электрического поля, появившегося в результате работы сердечной мышцы.
  • В результате аппарат выводит кривые линии. Специалисты, исследуя их конфигурацию, могут с высокой точностью определить не только форму ИБС, но и оценить состояние сердечно-сосудистой системы.
  • Стенокардия, ишемия, инфаркт, ИБС с миокардитом – все это можно диагностировать при помощи ЭКГ. В некоторых случаях врачу удается увидеть полную картину заболевания. Тогда необходимость использования дополнительных методик отпадает.
  • ЭКГ позволяет обнаружить аритмию, сердечные гликозиды, нарушения обмена веществ в сердце, а также зафиксировать увеличение отделов сердца.
Функциональные пробы
  • Проведение велоэргометрии с целью диагностики ИБС нецелесообразно. Функциональные пробы используют с целью определения допустимых нагрузок для пациента, его физических возможностей. Полученные данные помогают наиболее точно подобрать ритм жизни и определить принадлежность к одному из функциональных классов заболевания.
  • ИБС в наибольшей степени проявляет себя во время серьезной физической активности пациента. Объяснить это очень легко. Недуг связан с сужением или закупориванием сосудов, по которым кровь попадает в сердце. Когда миокард чувствует нехватку кислорода, начинает стремительно развиваться ишемия.
  • Человеку, занимающемуся спортом, нужно больше кислорода во время повышения нагрузки. Суженые сосуды не могут увеличить поступление вещества. Ишемия становится более явной и серьезной. Сердце начинает «задыхаться», что сразу же отображается на кардиограмме.
  • Функциональные пробы включают в себя физические нагрузки и использование ЭКГ для регистрации изменений. Такое исследование обязательно должно проходить в присутствии специалиста. Если появляется опасность или явные симптомы ИБС, то тест останавливают.
ДЭХО-КГ, УЗИ сердца
  • ЭХО-КГ – это исследование, с помощью которого врач видит визуальное изображение сердца и, исходя из этого, может оценить его работу и анатомию. Методика основана на использовании ультразвука. Такую диагностику еще называют УЗИ сердца.
  • На грудную клетку кладут датчик и двигают с левой стороны. В это же время врач наблюдает за сердцем на специальном мониторе. ЭХО-КГ дает возможность детально изучить все участки сердца.
  • Эта методика позволяет довольно точно определить состояние мышечного слоя сердца, размеры камер, толщину стенок и перегородок, а также изучить состояние и строение клапанов. УЗИ сердца помогает врачу диагностировать аритмию, измерить важные показатели, такие как фракция выброса.
  • ЭХО-КГ может быть плановой процедурой. Проводят ее и в ряде экстренных случаев. Диагностика проводится быстро. Зато информации врач получает предостаточно.
Ангиография
  • Ангиографию начинают с внутривенного введения специального контрастного препарата. После этого пациента отправляют на рентген. Контраст заполняет коронарные сосуды, делая каждую их частичку видимой на снимках.
  • Четко изображенные сосуды помогают врачу определить их сужение. Измеряется при этом и длина участков, где проходимость снижена.
  • Специалист на основе полученных данных планирует дальнейшее лечение. При необходимости он назначает хирургическое вмешательство.
  • Во время ангиографии пациенту могут вставить стенты в сосуды, которые ликвидируют имеющиеся сужения.

Используют при ИБС и иные методы диагностики, но гораздо реже тех, что были перечислены.

Последовательность использования инструментальных способов

Прежде чем выбирать тот или иной метод инструментальной диагностики ИБС врач изучает историю болезни конкретного пациента. Не всегда требуемые аппараты есть в лечебном учреждении. Поэтому выбор делают исходя из имеющихся возможностей.

Многие формы ИБС опытный врач может диагностировать после опроса и осмотра. Чтобы диагноз был подтвержден конкретными данными, специалист назначает то или иное обследование.

Это также помогает сделать вывод о тяжести заболевания, других имеющихся болезнях. Инструментальные исследования – верный способ сделать наиболее точный прогноз относительно жизни и здоровья больного.

Возможность взятия функциональных проб сегодня имеется в большинстве лечебных центров и учреждений. Причем регистрация в них осуществляется не только с использованием ЭКГ, но и Эхо-КГ.

Часто врач назначает своим пациентам прохождение исследования с физической нагрузкой, если это не опасно для жизни больного и не ухудшит его состояние. Если этот метод использовать нельзя, то назначается сбор фармакологических проб.

Анализ крови при диагностике ИБС

Если врач подозревает, что больного мучают приступы спонтанной стенокардии, то выбор делается в пользу холтеровского мониторирования. Дополнительно может назначаться проба с гипервентиляцией и холодовая проба.

Важно знать факторы риска ИБС, чтобы вовремя начать профилактику, если вы подвержены хотя бы нескольким пунктам из списка — подробнее читайте тут.

Совместимы ли ИБС и алкоголь, можно ли употреблять спиртные напитки умеренно — все ответы в другой статье.

Функциональные пробы с использованием Эхо-КГ берут, если применение ЭКГ может дать неоднозначные результаты. При этом оценивается состояние левого желудочка, а также жизнеспособность тех участков миокарда, которые были поражены.

Коронарографию используют, если у больного наблюдается ИБС III или IV функционального класса. На основании полученных данных делаются выводы о необходимости хирургического вмешательства.

Источник: http://serdce.hvatit-bolet.ru/diagnostika-ibs.html

Диагностика ишемической болезни сердца: что ждут и что получают от функциональной диагностики

Инструментальные методы диагностики ибс

Тихоненко, В. М.

PDF-файл

Широкая распространенность и большая социальная значимость ишемической болезни сердца (ИБС) обуславливает необходимость своевременной и максимально полной диагностики.

ИБС, стенокардия – это та патология, где методы функциональной диагностики выходят на первый план, так как в покое все параметры работы сердца обычно нормальны, а у части больных и анатомическое поражение коронарных артерий отсутствует или незначимо.

Диагностика же этой патологии и оценка ее тяжести строится на выявлении признаков транзиторной ишемии миокарда с помощью ЭКГ или визуализирующих методик.

Во время развития транзиторной ишемии миокарда как правило развивается следующая последовательность («каскад») событий – нарушения перфузии миокарда, нарушения сократимости участков сердечной мышцы, изменения потенциала действия клеток миокарда, боль.

Соответственно, признаки ишемии могут быть выявлены с помощью разных методов – ЭКГ, эхокардиографии, компьютерной томографии, сцинтиграфии миокарда… Конечно, не у всех больных можно увидеть все нарушения – у многих может не быть изменений на ЭКГ или на эхокардиограмме.

Вследствие этого, чувствительность методов функциональной диагностики никогда не достигает 100%.

Методы диагностики транзиторной ишемии делятся на две группы – провокационные пробы и наблюдение спонтанно возникшей ишемии.

Спровоцировать появление ишемии миокарда можно с помощью нагрузки (велоэргометрия или тредмил-тест), с помощью учащающей стимуляции сердца (чрезпищеводное ЭФИ – ишемический тест), с помощью введения фармпрепаратов (дипиридамол, изопротеренолол, эргоновин…) и некоторых других воздействий (холодовые, психоэмоциональные пробы). Достоинством провокационных проб является возможность применения разных методик регистрации ишемии – от ЭКГ и эхокардиографии до компьютерной томографии и сцинтиграфии миокарда. Во многих случаях методы применяются в комбинации, что повышает чувствительность, например, стрессэхокардиография предполагает регистрацию не только структуры сердца, но и ЭКГ. Недостаток же провокационных методик, кроме их потенциальной опасности, заключается в невозможности добиться появления ишемии у некоторых больных.

Наиболее часто в клинике используются нагрузочные пробы (НП) на велоэргометре или тердмиле. Они обладают высокой чувствительностью (особенно при стенокардии напряжения), довольно физиологичны, позволяют не только подтвердить диагноз ИБС, но и определить функциональный класс заболевания с учетом толерантности к нагрузкам.

В России более распространена велоэргометрия (не столь дорогое оборудование), за рубежом – тредмил (для многих больных ходьба более привычна, чем вращение педалей велосипеда).

К достоинствам НП можно отнести их небольшую опасность (осложнения у опытных врачей наблюдаются в единичных случаях) и необременительность для пациента, вследствие чего их можно повторять при необходимости несколько раз (например, для контроля лечения).

Однако, для проведения НП существует множество противопоказаний – от высокого давления до облитерирующих заболеваний нижних конечностей, от пороков сердца и сердечной недостаточности до бронхиальной астмы… Доля больных, у которых нагрузочные пробы противопоказаны, доходит до 20 – 35%, особенно в пожилом возрасте.

В этих случаях альтернативой являются фармакологические пробы или ишемический тест. Первые применяются реже из-за их потенциальной опасности, а учащающая стимуляция предсердий применяется во многих клиниках. Сравнение этих проб приведено в табл. 1.

Можно видеть, что по большинству характеристик ишемический тест проигрывает, а единственным преимуществом является возможность проведения у пациентов с противопоказаниями к НП.

Таблица 1. Достоинства и ограничения нагрузочных проб и ишемического теста.

Ишемический тестНагрузочные пробы (велоэргометр или тредмил)
Меньше противопоказаний (можно с высоким АД, заболеваниями нижних конечностей, сердечной недостаточностью…)Большой спектр противопоказаний (до 20 – 35%).
Меньшая чувствительность (до 60 – 70%),Большая чувствительность (до 75 – 85%),
Используются не во всех больницах и поликлиниках.Широко распространены в учреждениях практического здравоохранения
Неприятны для больного.Привычны для больного – можно повторять несколько раз.

Следует отметить, что широкий спектр провокационных проб используется для подтверждения диагноза стенокардии напряжения (СН). При СН с помощью тех или иных проб у 85 – 90% пациентов удается вызвать транзиторную ишемию миокарда.

Проведение проб при стенокардии покоя менее распространено, из за их небольшой чувствительности не достигающей даже 50% (холодовая, психоэмоциональная проба) или вследствие высокой опасности проведения (эргоновиновая проба).

Наблюдение спонтанно возникшей ишемии возможно в отделении интенсивной терапии, при регистрации ЭКГ во время приступа стенокардии, но чаще всего осуществляется в настоящее время с помощью холтеровского мониторирования (ХМ) – записи ЭКГ в условиях повседневной жизнедеятельности с помощью носимых регистраторов [1]. Преимущества и ограничения ХМ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Достоинства и ограничения Холтеровского мониторирования и нагрузочных проб.

Холтеровское мониторированиеНагрузочные пробы (велоэргометр или тредмил)
Возможно выявление любого варианта стенокардии (покоя, холодовой, эмоциогенной, декубитальной…).Выявляется только стенокардия напряжения
В обычной жизни реже достигаются диагностически значимые нагрузки (до 65 -80%)Чаще достигается диагностически значимый уровень нагрузки (до 85 – 90%).
Нет противопоказанийБольшой спектр противопоказаний (до 20 – 35%).
Невозможна оценка толерантности к нагрузкамТолерантность к нагрузке оценивается в абсолютных единицах
Не бывает осложненийОсложнения возможны (до 1 – 2%).
Объективизация ишемии только с помощью ЭКГОбъективизация ишемии возможна с применением разных методов.

Как можно видеть из таблицы, и у одного и у другого метода есть достоинства и недостатки. Применение ХМ по сути является «методом выбора» при подтверждении диагноза в следующих случаях:

  • Стенокардия покоя, так как проведение НП бесполезно,
  • СН со значимыми колебаниями толерантности к нагрузкам и при особых видах стенокардии (холодовой, эмоциогенной), так как НП часто могут быть отрицательны,
  • Нестабильной стенокардии, так как проведение НП противопоказано [2].

Существует даже чисто «холтеровский» диагноз – стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия или особая форма стенокардии. [3]. При этой форме приступы стенокардии покоя сопровождаются на ЭКГ элевацией сегмента ST (как это бывает при инфаркте миокарда, но быстро исчезающей), что можно выявить, как правило, только при ХМ (рисунок 1).

Рисунок 1. Регистрация при приступе стенокардии покоя элевации сегмента ST позволяет поставить диагноз особой формы стенокардии – стенокардии Принцметала.

Показаны графики смещения сегмента ST, фрагменты ЭКГ – исходной и во время приступа (справа). В центре – наложение усредненной ЭКГ при приступе (красный цвет) на исходную (синий).

ХМ проведено на системе «Кардиотехника-04» фирмы ИНКАРТ (Россия).

Значение ХМ при стенокардии покоя столь значимо, что при подозрении на эту форму отсутствие приступов за сутки наблюдения является показанием для проведения многосуточного мониторирования ЭКГ (Рисунок 2). Действительно, подтвердить диагноз изолированной стенокардии покоя кроме ХМ можно только с помощью проб с эргоновином, но вследствие высокой опасности этих проб они очень редко применяются.

Рисунок 2. Современные холтеровские мониторы весьма миниатюрны и могут регистрировать 12 отведений ЭКГ в течение недели.

Особое значение приобретает ХМ при безболевой ИБС [4], когда только с его помощью возможна оценка тяжести состояния больного.

При классической СН оба метода могут подтверждать диагноз, но для получения высокой чувствительности ХМ необходимо его правильно организовать.

Очевидно, что если пациент со СН находиться в стационаре на постельном режиме, то вероятность зарегистрировать транзиторную ишемию миокарда при ХМ будет стремиться к нулю. Тем не менее, многие врачи проводят ХМ в подобных условиях и говорят о низкой чувствительности метода.

При СН метод ХМ показывает неплохую чувствительность, только если в день наблюдения больной выполняет обычные для него нагрузки.

Нельзя не отметить такое ограничение ХМ, как объективизация ишемии миокарда только в помощью ЭКГ, тогда как при НП можно применить и эхокардиографию и другие методы.

Данное ограничение особенно значимо для больных, у которых наблюдаются исходные изменения ЭКГ, маскирующие те, которые появляются при ишемии. Это полные блокады внутрижелудочкового проведения, манифестирующий синдром WPW, постоянная стимуляция желудочков.

При ИБС встречается до 3 – 5% больных с такими изменениями и оценка ишемии по ЭКГ у них невозможна.

В прошлом у ХМ было еще одно ограничение – небольшое число регистрируемых отведений – только 2 или 3, тогда как при НП записывалось 12. Это снижало чувствительность на 25 – 30%. Современные холтеровские мониторы записывают 12 отведений и это ограничение снимается. Однако, во многих организациях ХМ проводится еще на старых аппаратах, что нужно учитывать при трактовке результатов.

Применяя мониторы 12 отведений и проинструктировав больного о необходимости нагрузок во время наблюдения можно получить чувствительность ХМ сравнимую с НП.

Результаты сравнения двух методов в группе больных (n – 220) верифицированной ИБС, стенокардией показаны на рисунке 3.

Можно видеть, что при наличии стенокардии покоя чувствительность ХМ выше чем у НП и добавление проб в схему обследования пациента её не повышает.

Рисунок 3. Чувствительность холтеровского мониторирования и нагрузочных проб на велоэргометре у больных верифицированной ИБС.

При изолированной СН чувствительность методов оказалась равной (по 82%), но сочетание методов увеличило её до 88%. Наблюдались больные, которые при повседневных нагрузках не доходили до порога, а на НП достигали порогового уровня.

С другой стороны, были пациенты, у которых при НП не выявлялись изменения на ЭКГ, тогда как при более тяжелых приступах во время ХМ они появлялись. Таким образом, при СН целесообразна комбинация обоих методов.

Мы обязательно проводим НП больным, у которых при ХМ не возникли приступы СН.

Учитывая возможности различных методов функциональной диагностики можно предложить следующий диагностический алгоритм для подтверждения диагноза ИБС:

  • Если у больного есть ЭКГ-признаки, могущие маскировать ишемические изменения – обследование начинается с проведения стрессэхокардиографии или изотопных методов, если нет – то с ХМ,
  • Если выявлены специфические для ишемии миокарда изменения ЭКГ при проведении холтеровского мониторирования – то оценивается их сочетание с болями, если нет – то проводятся провокационные пробы при СН или многосуточное мониторирование при стенокардии покоя,
  • Если изменения ЭКГ при ХМ не выявлены, то при наличии противопоказаний к НП проводится ишемический тест, при отсутствии противопоказаний – велоэргометрия или тредмил-тест,
  • Если при ХМ или НП наблюдается сочетание ЭКГ-признаков ишемии миокарда с болями – диагноз подтвержден, если нет – то диагноз подтверждается при стрессэхокардиографии или с помощью изотопных методов.

Основные моменты данного алгоритма обоснованы ранее, но наверное, стоит пояснить пункт о сочетании изменений ЭКГ с болями. Дело в том, что специфичность типичных изменений ЭКГ довольно высока – порядка 80 % (цифра в медицине очень хорошая).

Но если эти изменения ничем более не подтверждаются, то вероятность неправильного диагноза все-таки составляет около 20%, что неприемлемо. Поэтому ишемическую природу изменений ЭКГ необходимо подтвердить другими методами.

Если же они сочетаются с типичным приступом стенокардии, специфичность которого приближается к 75%, то сочетание этих двух независимых признаков даст нам 95% уверенность в правильности диагноза.

Таким образом, методы современной функциональной диагностики позволяют врачу почти во всех случаях объективно подтвердить диагноз ИБС, стенокардии.

При правильном выборе последовательности применения методов и их организации такое обследование не занимает много времени и не очень обременительно для пациента.

Конечно, методы функциональной диагностики позволяют не только подтвердить диагноз, но и оценить тяжесть заболевания, его патогенез, определить прогноз, правильно выбирать тактику лечения и контролировать его эффективность и безопасность, но это тема уже другой статьи.

Литература:

  1. Norman J. Holter. New Method for Heart Studies: Continuous electrocardiography of active subjects over long periods is now practical \\ .-SCIENCE, 1961, V. 134. р. 1214
  2. Алмазов В.А., Ермилов Л.М., Кулешова Э.В. Нестабильная стенокардия: вопросы диагностики, патогенеза и врачебной тактики.\\ Кардиология., 1984, Т. 24, N 10, с. 5.
  3. Prinzmetal M., Kennemer R. Angina pectoris: A variant form pectoris: Preunary report\\ Amer.J.Med., 1959, V. 27. p. 375.
  4. Stern S., Trivoni D. Early detection of silent ischaemicheart diseases by 24-hour electrocardiographic monitoring of active subjects\\ Brit/ Heart J., 1974, V.36, p. 481.

Источник: https://www.incart.ru/publish/learning-aids/diagnostika-ishemicheskoj-bolezni-serdcza/

Диагностика ИБС: ЭКГ, другие инструментальные методы

Инструментальные методы диагностики ибс

Ишемическая болезнь сердца дает разные симптомы, а иногда протекает и вовсе бессимптомно, что не делает постановку диагноза сложной. Именно от этого чаще всего умирали люди с этой патологией буквально в прошлом веке. Сейчас диагностика ИБС намного проще благодаря достижениям кардиологии. Давайте разбираться.

Опрос и первичный осмотр

Диагностика ишемической болезни сердца начинается со сбора анамнеза, для чего врач опрашивает и осматривает пациента. Для опытного кардиолога не составит труда распознать болезнь по следующим симптомам:

  • вертиго;
  • боли в груди как в области сердца, так и за грудиной;
  • учащенное сердцебиение;
  • одышка;
  • усиление негативных ощущений при физическом или эмоциональном напряжении.

От того, как быстро больной посетит поликлинику, зависит прогноз терапии. Зачастую при своевременном обследовании взрослого или ребенка проблему удается взять под контроль. Помимо жалоб, врачу нужно будет знать о прошлых и текущих болезнях, наличии оперативных вмешательств, употребляемых лекарствах и т. п.

После осмотра врач точно знает, какие исследования нужны для пациента. Для этого он:

  • прослушает шумы в сердце;
  • проверит отечность и синюшность;
  • выяснит есть ли аритмия;
  • насколько хорошо сокращается сердечная мышца.

Более подробную информацию ему дадут лабораторные исследования и инструментальные, которые позволят получить точный диагноз, что является половиной успеха для выздоровления больного.

Лабораторные исследования

Ишемическая болезнь сердца диагностируется по различным анализам, проведенным в лабораторных условиях:

Кровь на общий анализ, которая покажет объем эритроцитов и лейкоцитов, их виды, уровень гемоглобина и с какой скоростью оседают эритроциты.

Напрямую эти данные не дают информацию о патологии сердца, но если они покажут анемию, то протекание ИБС всегда труднее.

Помимо этого, этот анализ после инфаркта или острого приступа поможет выявить срок болезни и косвенную информацию о текущем самочувствии больного.

Кровь на биохимическое исследование, который незаменим для диагностирования некоторых форм ИБС, т. к. определяет:

  • ферменты АСТ, КФК, АЛТ, которые находятся в клетках миокарда, мышцах сердца и печени, при патологии их будет значительно больше, что говорит о сердечной недостаточности в тяжелой форме;
  • тропонины, которые в первые часы болезни всегда увеличиваются;
  • уровень натрия и калия, которые покажет есть ли нарушения в сердечном ритме;
  • уровень холестерина и его вид, который показывает липидный спектр крови, позволяющий сделать вывод о типе нарушения и его тяжести.

Моча на общий анализ, который также даст общую информацию о состоянии пациента.

ЭКГ

ЭКГ при ИБС — основное инструментальное исследование. Это неинвазивная методика, которую проводят с использованием электрокардиографа. Ишемические изменения на ЭКГ будут видны сразу, даже если они протекают бессимптомно. ЭКГ покажет не только признаки ишемии миокарда, но и инфаркт, изменения работы сердца в долгосрочном плане из-за высокого АД и определенных видов патологий клапанов.

Для определения ишемии на ЭКГ нужно всего несколько минут. Для этого больному прикрепят электроды в нужных точках грудины, рук и ног, позволяющих зафиксировать электрическую активность органа.

Если кардиограмма показала клинику стенокардии или ИБС диагноз уточняют стресс-тестом, при котором датчики электрокардиографа будут фиксировать изменения при физической нагрузке. Когда физическую нагрузку применить нельзя, ее будут имитировать изнутри, используя для этого специальные медицинские препараты, как Персантин или Аденозин.

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Признаки ишемии миокарда на ЭКГ могут быть многочасовыми и проводят их с помощью холтеровского мониторирования. Такую электрокардиограмму делают как в стационаре, так и амбулаторно. Тут будут условия, приближенные к повседневным, что позволит зарегистрировать не только симптоматику патологии, но и причину ее возникновения, связанную с покоем или активностью.

Эта электрокардиография незаменима для больных со стенокардией. Для получения заключения используют не только аппаратуру, но и дневник, который должен вести каждый больной с ИБС.

Это позволяет получить полную картину повреждений и причину их возникновения. Несмотря на длительность процедуры больные выдерживают ее без проблемы, даже дети. Хотя для них обычно подбирают более быстрые методики, т. к.

даже больной ребенок долго не пролежит на одном месте, а снотворные при этой процедуре нежелательны.

Также читают:  Тропонины в диагностике инфаркта миокарда

Нагрузочные тесты

Чаще всего для этого используют велоэргометрию, которая является отличным тестом для людей с подозрением на ИБС. Используется ЭКГ, фиксирующее изменение работы сердца во время стресс-нагрузок.

Ее заключение достоверно на 70%. Он не покажет признаки патологии, но с введение в вену веществ с таллием или Кардиолита визуализирует кровоснабжение всех структур органа. Если стенки сердца в определенной зоне при притоке крови с физической нагрузкой сокращаются, а при покое нормальные, это говорит о сужении артериальных просветов, а значит, ишемии.

Однако, не каждому пациенту можно провести данные тесты как обычные, так и использованием медикаментозных средств. Чаще всего это медицинские противопоказания. Поэтому для таких больных подбирают другую методику уточнения или постановки диагноза.

Функциональные пробы

Нередко негативная симптоматика ишемии проявляется во время физической активности. Это результат нарушения кровотока по коронарному сосудистому руслу, которое снабжает сердце кровью. При недополучении им кислорода идет развитие ишемического процесса.

Когда растет физическая нагрузка необходимость в кислороде растет, а из-за сужения в артериях это невозможно. Это приводит к усугублению ишемии, провоцируя «голодание» сердца и негативные изменения в его работе, что фиксируется при функциональной пробе.

Для нее больному будут присоединены датчики ЭКГ и одновременно с этим поставят на беговую дорожку или велотренажер. Весь процесс контролирует опытный врач, чтобы не только следить за показателями аппаратуры, но и оказать срочную помощь при приступе.

Обычно это догоспитальный процесс, но может быть проведен и при стационарном наблюдении. После такого исследования определят оптимальную нагрузку, при которой больной не будет подвергаться ишемическим атакам.

УЗИ сердца

Сегодня это популярное исследование, дополняющее основные методики диагностики ИБС.

Оно покажет до какой степени дошли нарушения работы сердца, насколько изменены его полости, в каком состоянии клапаны и есть ли некроз.

В состоянии покоя проблемы с сократимостью сердечной мышцы возникают редко, поэтому нужна нагрузка, чтобы выявить проблему. Для этого и разработали УЗИ сердца со стрессом.

Для этого могут быть использованы как прямые физические нагрузки, так и медикаментозные. При сужении просвета в коронарном русле, мышца сердца недополучает кислород, из-за чего сократительная функция нарушается.

Точность процедуры составляет 85%. Нередко эта методика используется в детской кардиологии, т. к. позволяет в кратчайшие сроки установить причину патологии и поставить точный диагноз без вреда для маленького пациента.

Эти две процедуры являются самыми точными для выявления патологий ИБС и ее профилактики. Они наиболее точно показывают не только само сужение коронарного просвета, но и его локализацию. Для этого полую пластиковую трубку вводят в левую и правую артерии сердца. Чтобы все точно сделать потребуется рентгеновское исследование.

С помощью катетеризации сердца можно точно оценить:

  • врожденный порок органа;
  • вторичные патологии коронарного русла;
  • состояние клапанов, миокарда, магистральных сосудов;
  • разные аномалии, дефекты в них;
  • места сужений и закупорок.

Благодаря этому методу можно провести забор крови непосредственно из магистрального сосуда и отделов органа. В некоторых случаях могут ввести ультразвуковой зонд, который позволит визуально оценить состояние сосудистого русла. Последним достижением кардиологов является ОСТ прибор, работающий на инфракрасных лучах, что делает визуальный осмотр лучше как минимум в 10-15 раз.

Коронарография нужно проводить только с использованием рентгеновского оборудования, чтобы точно установить ИБС и локализация места сужения сосудов.

Для этого в бедренной артерии, расположенной в зоне паха, делают вход в кровеносную систему и запускают специальный зонд с контрастным веществом, которое доводят непосредственно до сердца.

В то же время рентгеновский аппарат регистрирует происходящее в реальном времени с помощью йодсодержащего контрастного вещества. Иногда после процедуры исследованию дополняют физической нагрузкой.

Обе процедуры и катетеризацию и ангиография нужно проводить в тех случаях, когда неинвазивные методики не дали возможность поставить точный диагноз. Или когда есть необходимость провести оценку тяжести изменений в структуре органа, выявить функциональные нарушения и сопутствующие патологические процессы.

Чаще это пациенты с тяжелыми прогрессирующими болезнями сердца, которым поставлен высокий риск декомпенсации сердечной недостаточности, инфаркта или других не менее опасных для жизни осложнений.

Ограничений по возрасту для процедуры нет, но есть противопоказании по состоянию здоровья. Например, это сложно сделать при плохой свертываемости крови, т. к.

даже в начале процедуры это, может, кончиться плачевно.

Источник: https://KardioPuls.ru/diagnostika/diagnostika-ibs/

ЗдоровыеСоветы
Добавить комментарий